De kwestie ‘verwarde personen’ enigszins ontward – in tien vragen

0

Ook in 2017 nam het aantal E33-meldingen met betrekking tot personen met verward gedrag fors toe. In de media stonden ernstige incidenten centraal, werden zorgen uitgesproken en kwamen oplossingen langs. Ondertussen blijken voor de hand liggende verklaringen als bezuinigingen en beddenafbouw in de ggz niet houdbaar. Het schiet allemaal niet erg op met deze kwestie, zo lijkt het. Hoe zit het nu echt met de cijfers, wat zijn mogelijke verklaringen en wat moeten we doen? In dit artikel probeer ik die en andere vragen te beantwoorden.

Vraag 1 Wie zijn de verwarde personen?
Dat weten we dus nog steeds niet goed. De politie registreert het aantal meldingen en geen personen, en houdt niet gestructureerd bij wat er met de mensen aan de hand is. In het format voor een melding bij de politie staan geen verplichte velden over de aard van het probleem, een vermoeden van de oorzaak of de ernst van de melding. Uit een analyse van enkele kleinere onderzoeken, gebaseerd op bijna tweeduizend meldingen op verschillende plaatsen in Nederland, weten we gelukkig toch wel het een en ander.

Toename E33-meldingen sinds 2011
2011: 40.012
2012: 44.277 (+10,7%)
2013: 51.821 (+17,0%)
2014: 59.372 (+14,6%)
2015: 65.831 (+10,9%)
2016: 74.875 (+13,7%)
2017: 83.501 (+11,5%)

Vraag 2 Zijn er steeds meer verwarde personen?
Ook dat weten we niet. Er komen in ieder geval meer meldingenbinnen bij de politie en minder bij meldpunten van de GGD (onder namen als ‘OGGZ’, ‘Zorg en Overlast’ of ‘Bijzondere Zorg’). Als we kijken naar de bekende cijfers over het voorkomen van deze problematiek, dan blijkt alleen van dementie dat die toeneemt. Psychische stoornissen (inclusief verslaving) en verstandelijke beperkingen nemen niet toe, zo blijkt uit het langlopende bevolkingsonderzoek NEMESIS. Criminaliteit neemt al een aantal jaren af maar of dat ook betrekking heeft op mensen die zich ‘lastig’ gedragen, is uit die cijfers niet af te lezen. ‘Verwarde personen’ is een brede (politie)term voor van allerlei vormen van afwijkend gedrag. Zorginstanties houden daarover geen cijfers bij. De cijfers die instanties wel hebben, gaan over een deel van de groep of juist over een bredere groep. Zo registreren woningbouwverenigingen meer overlast dan voorheen, maar die meldingen betreffen slechts voor een klein deel verwarde personen. Verschillende wijkmanagers van wijken in grote steden zien geen toename van het aantal personen met verward gedrag. Sommige burgemeesters vinden dat het de spuigaten uitloopt, terwijl andere zeggen dat het om een klein aantal frequente melders gaat. Wijkagenten in sommige achterstandswijken zeggen dat het best meevalt, maar andere zien grote problemen.
Uit de nu bekende cijfers maken we op dat er verschillende groepen zijn: mensen die in een bepaald jaar één keer in beeld komen (circa 40 procent), mensen die meer dan vijf keer in beeld komen (ca. 25 procent) en een tussengroep (circa 35 procent). Van de mensen die meer dan vijf keer in beeld komen, kunnen we zeker zijn dat er een scala aan problemen speelt en dat zij blijkbaar de weg naar passende zorg niet vinden – of dat die zorg niet genoeg helpt. Van de andere twee groepen weten we minder: de mensen die eenmalig in beeld komen, kunnen we niet volgen en dus weten we ook niet hoe het verder met ze gaat. Zijn ze hersteld, zijn ze ergens in zorg gekomen of is er iets anders aan de hand? Van degenen die tussen twee en vijf keer in beeld komen, weten we in elk geval dat het nog niet gelukt is om passende zorg te vinden.
Hoewel nog veel onbekend is, is duidelijk dat de toename van het aantal E33-meldingen niet direct iets zegt over (de toename van) het aantal personen met verward gedrag.

2,2% van alle meldingen bij politie, maar 12-20% van tijd
40% 1 keer, 35% 2-5 keer, 25% >5 keer
60% man
65% tussen 18 en 50 jaar
45,4% psychische stoornis
23,2% onder invloed
31,1% agressie/overlast
10,5% verslaving
7,6% dementie
3-4% verstandelijke handicap
ggz-crisisdienst ingeschakeld: 17,9%

Vraag 3 Zijn verwarde personen gevaarlijk?
Dat kunnen we over de totale groep niet zeggen, want – het wordt saai – we weten niet goed wie het precies zijn. Over de groep mensen met een psychische stoornis weten we wel meer. Voor mensen die de grip op de werkelijkheid kwijt zijn, geldt dat ze allemaal een verhoogd risico lopen op agressief gedrag. Voor iemand die in een psychose of manie verkeert, is dat risico drie tot vier keer hoger en bij mensen die onder invloed zijn, is het twaalf tot dertien keer hoger. Psychoses en manieën komen maar weinig voor: bij circa 1-2 procent van alle Nederlanders. Depressie, angst en/of verslaving komen veel vaker voor, maar daarvoor geldt dat het risico op agressie nauwelijks hoger is.
Over agressie bij mensen met dementie of een verstandelijke beperking is minder bekend, maar zij maken volgens de cijfers slechts een klein deel uit van groep verwarden. Dat is anders voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis, dat wil zeggen: mensen die soms lastig zijn in het contact, maar wel in de realiteit staan. Van hen is bekend dat het risico op agressie twee tot drie keer hoger is. Volgens de cijfers heeft ongeveer 10 procent van de Nederlanders een dergelijke stoornis – die echter sterk kan variëren in ernst. Er zijn ook mensen bij wie meer van bovengenoemde problemen tegelijk spelen. Hoewel er nauwelijks cijfers bestaan over een verhoogd risico bij combinaties, mogen we er gerust van uitgaan dat het risico op agressie stijgt bij meerdere problemen tegelijk.

Vraag 4 Zijn verwarde personen kwetsbaar?
Ook dat kunnen we niet zomaar over de hele groep zeggen. Een aantal personen is zeker kwetsbaar, maar we weten niet hoeveel dat er zijn en hoe kwetsbaar ze zijn. De mensen die eenmalig in beeld komen, zijn daarna mogelijk geholpen of hebben geen probleem meer, maar zeker weten doen we dat niet. Er zitten ook mensen tussen die kwetsbaar zijn en bovendien overlastgevend en in sommige gevallen gevaarlijk (zie vraag 3). De mensen met een heel scala aan langdurige problemen zijn zeker kwetsbaar – hetgeen overigens niet per definitie betekent dat ze niets meer kunnen of dat ze zelf vinden dat ze behoefte hebben aan hulp of zorg.

Vraag 5 Hebben we te weinig wettelijke mogelijkheden om verwarde personen onder dwang te helpen?
Nee. Voor mensen met een aantoonbare stoornis (psychische stoornis, verstandelijke beperking of dementie) is
gedwongen opname in Nederland al ruim honderd jaar wettelijk geregeld: zij kunnen gedwongen worden opgenomen als gevaar aanwezig is of dreigt. In de nieuwe wet (Wet verplichte ggz, die per 1 januari 2020 in werking treedt), die voor een groot deel een formalisering is van de huidige praktijk en jurisprudentie, is minder ‘gevaar’ nodig voor een dwangopname en kan dwangbehandeling ook thuis worden uitgevoerd. De afgelopen tien jaar zijn onder de oude wet-geving al veel meer mensen onder dwang (zowel in de kliniek als thuis) geholpen, maar dat heeft dus niet geleid tot minder meldingen met betrekking tot verwarde personen – integendeel. Ook betekent een wet niet dat er vanzelf betere zorg komt. Daarnaast is er natuurlijk het strafrecht en kan de rechter een maatregel (bijvoorbeeld een ISDmaatregel of tbs) opleggen, al gebeurt dat relatief weinig.
Er zijn mensen die niet ‘gek genoeg’ zijn om onder de zorgwetten te vallen, maar wel erg vaak met de politie in
aanraking komen. Hun gedrag is meestal overlast gevend en soms strafbaar, maar voor de Officier van Justitie zelden ernstig genoeg om tot vervolging over te gaan. Dat geeft veel ergernis en onbegrip bij burgers, politie en zorgprofessionals: de verwarde persoon lijkt overal mee weg te komen. Gelukkig lijkt er een beleidsverandering op te treden: het Openbaar Ministerie is meer geneigd ook herhaalde kleine feiten te vervolgen, zodat bijvoorbeeld een voorwaardelijke straf met de verplichting tot behandeling wordt opgelegd.
Het wettelijk kader is dus voldoende, maar wordt nog niet altijd volledig benut – of vraagt om (arbeidsintensief) maatwerk.

Vraag 6 Helpt meer intensieve zorg (zoals meer ziekenhuisbedden) om het aantal meldingen te verminderen?
Voor een kleine groep met ernstige stoornissen wel: de mensen die nu veel in beeld komen, maar toch geen zorg of onvoldoende intensieve of niet-passende zorg krijgen. Al weten we nog niet welke zorg zij precies nodig hebben. Meer ziekenhuisbedden zullen het aantal meldingen echter niet verminderen: bedden zijn snel weer vol, kosten veel geld en helpen niet om passende zorg te bieden aan alle mensen van wie de situatie niet ernstig genoeg is voor een opname. Wel is er behoefte aan meer tijdelijke opvangplekken (buiten ziekenhuizen): daar kunnen mensen even tot rust komen op een plek die minder medisch, minder duur en beter passend is. Een tijdig ingezette tijdelijke vluchthaven kan bovendien escalatie van problemen voorkomen. Een opname werkt niet voor iedereen goed; we kunnen stellen dat hoe meer iemand buiten de realiteit staat (zie ook vraag 3), hoe beter een opname werkt. Hoe meer iemand in de realiteit staat en soms bewust destructieve keuzes maakt, hoe minder effectief een opname is. Soms is een combinatie van ambulante zorg en handhaving nodig.

De indruk dat in Nederland heel veel (psychische) zorg is verdwenen en dat er minder geld naar de ggz-sector gaat, klopt niet. Wel is geld anders besteed en is in sommige onderdelen bezuinigd, waardoor de zorg niet altijd terechtkomt bij de meest kwetsbaren. Zorg voor verwarde mensen wordt uit veel verschillende potjes betaald (zie ook vraag 7), omdat het om allerlei verschillende mensen in verschillende situaties gaat. Gemeenten beheren veel van de gelden en mogen zelf keuzes maken. In veel regio’s is men ervan uitgegaan dat de burger het zelf wel redt. Dat is ook heel vaak zo, maar niet altijd. Voor de kleine groep die het niet redt, is er op veel plaatsen geen goede hulp aan huis meer – vaak omdat bestaande teams of regelingen versnipperd zijn geraakt over instellingen. Zomaar ‘meer zorg’ zal dan ook niet helpen, maar betere zorg voor de meest kwetsbaren wel, betaald uit een pot waarvoor niet eerst een medische diagnose of indicatiestelling nodig is.

Outreachende zorg door een oggz-team van de GGD
In een aantal van 25 Nederlandse GGDregio’s zijn teams actief die na een melding van politie, burgers of zorgprofessionals direct zelf op zoek gaan naar de persoon om wie het gaat. Die hulp bestaat soms alleen uit een kijkje nemen en vaststellen dat de situatie al verbeterd is, maar kan ook leiden tot een langer durende inspanning om iemands vertrouwen te winnen, vast te stellen wat er aan de hand is en te zoeken naar passende hulp.
Een dergelijk team kan dat doen zonder dat de persoon zelf actief hulp zoekt en zonder indicatie van een huisarts. Dit kan zelfs als iemand geen zorgverzekering heeft, want de zorg wordt betaald vanuit algemene middelen, beschikbaar gesteld door de gemeenten aan ‘hun’ GGD ten behoeve van mensen die hulp nodig hebben maar deze hulp niet zelf zoeken of elders niet zomaar binnenkomen.

Vraag 7 Wie is nu eigenlijk verantwoordelijk voor verwarde mensen?
De regie en de verantwoordelijkheid voor de opvang van verwarde mensen liggen volgens de Wet Maatschappelijke Opvang (Wmo) bij de gemeenten. Helaas is de taak openbare geestelijke gezondheidszorg (oggz) niet zo stevig verankerd in die wet. In eerdere wetten (bijvoorbeeld de Wet op de Publieke Gezondheid) was dat anders, maar vooruitgangsoptimisme en drang naar deregulering en zelfregie hebben ertoe geleid dat in de nieuwe wet gemeenten niet langer verplicht zijn een bepaalde minimumzorg te bieden (zie ook vraag 6).
Tegelijkertijd kan de gemeente het natuurlijk niet alleen: bij verwarde mensen en oggz-cliënten is vaak sprake van multiproblematiek, en dus is aansluiting nodig met de regionale GGD, zorginstellingen in het sociale en medische domein en politie en justitie. Voor allerlei categorieën mensen onder de noemer ‘verwarde personen’ zijn de zaken redelijk tot goed geregeld. Maar wie tussen de kieren van het systeem door valt heeft het moeilijk, vooral als niet precies duidelijk is wat er aan de hand is of als zorginstellingen de deur dichthouden. Dan spoelen mensen aan bij de politie of in laagdrempelige opvangplekken zoals die van het Leger des Heils. Hoe slechter het reguliere zorgsysteem functioneert, hoe drukker het wordt bij de politie en in de opvang – en dat hebben we de afgelopen jaren teruggezien in de cijfers.

Vraag 8 Wie moeten met wie samenwerken en lukt dat?
Veel partijen moeten samenwerken en dat gebeurt met wisselend succes. De partijen hebben verschillende manieren van denken en kijken naar mensen en ontvangen geld uit verschillende bronnen. De politie is er bijvoorbeeld voor de veiligheid van alle burgers – een sterk collectieve benadering. De GGD is er ook voor alle burgers, maar dan voor hun gezondheid. Zowel politie als GGD doet niet aan bekostiging per persoon, zij worden collectief betaald door het ministerie en/of door de gemeenten.
Zorginstellingen zijn er voor bepaalde groepen burgers: mensen met een bepaalde stoornis of een bepaald probleem voor wie de zorg geïndiceerd is door een sociale of gezondheidsprofessional (vaak de huisarts). De zorg wordt betaald op individuele basis, vanuit de zorgverzekering of vanuit het gelimiteerde budget van de gemeente voor individuele zorg. Beveiligde zorg wordt ook individueel betaald, deels uit zorgverzekeringsgeld en deels uit justitiegeld. Het blijkt erg lastig om professionals die met een collectieve blik kijken en een collectief budget hebben goed te laten samenwerken met professionals en organisaties met een individuele of ‘doelgroepblik’ die pas na individuele indicaties betaald krijgen. Er is vaak veel onbegrip tussen hen die er voor ‘iedereen een beetje zijn’ (politie) en hen die er voor ‘sommigen heel veel zijn’ (zorginstellingen met eigen doelgroepen?

Vraag 9 Waarom is dit nu juist de laatste jaren zo uit de hand gelopen?
Het verschijnsel ‘verwarde mensen’ is niet nieuw. We kennen het onder allerlei namen, zoals draaideurpatiënten, zorgwekkende zorgmijders of onaangepasten. De aandacht voor deze groep is de laatste jaren echter enorm toegenomen. Belangrijk daarbij is de nieuwe E33-categorie en de beschikbaarheid van landelijke politiecijfers (sinds 2011), waardoor nu getallen beschikbaar zijn over dit probleem. De aandacht is verder aangejaagd door enkele ernstige incidenten die landelijk nieuws werden, in combinatie met een steeds grotere verspreiding van ‘incidentennieuws’ via onder meer sociale media. Mogelijk ontstaat door die aandacht ook een zichzelf versterkend effect: mensen gaan eerder melden, en doen dat bij de politie.
Er is ook een zorgkant aan dit verhaal. In de afgelopen tien jaar werden gemeentelijke en regionale meldpunten opgeheven, minder bemenst of minder kenbaar gemaakt, waardoor mensen met hun vragen of meldingen minder makkelijk bij de zorg terecht konden. Daarbij is er op veel plaatsen in Nederland gedacht dat bijzondere zorg voor kwetsbare mensen (zeg maar de 25 procent die vaak in beeld komt) niet meer zo nodig was. In veel gemeenten werd van sociale wijkteams verwacht dat ze ook deze groep voor hun rekening zouden nemen en werden de oggz-teams opgeheven of verdeeld over wijkteams. De algemene, publieke oggz voor mensen die overal tussen door vallen is op die manier veronachtzaamd. Tegelijkertijd trad aan de andere kant van de zorg, die van de zorginstellingen betaald uit verzekeringsgelden, steeds meer specialisering optrad. Die leidde tot hogere drempels voor multiproblematiek, strengere selectie en bureaucratische indicatiestellingsprocedures.
Ten slotte is er de maatschappelijke kant: de afgelopen tien jaar waren voor kwetsbare Nederlanders zwaar. Door de slechte sociaaleconomische situatie zijn veel mensen in grotere financiële en sociale problemen geraakt, terwijl de overheid op allerlei manieren terugtrad, woningbouwverenigingen en andere incasseerders strenger werden en halve wijken werkeloos raakten. In figuur 1 is te zien dat enkele jaren na de start van de economische crisis het aantal mensen in armoede, in schuldsanering en zonder woning begon toe te nemen. Ten slotte is er mogelijk ook een effect van een minder tolerante samenleving, waarin overlast en afwijkingen minder worden geaccepteerd. Sowieso is onze samenleving sneller, complexer en digitaler dan tien of twintig jaar geleden – en niet iedereen heeft de vaardigheden om het nieuwe tempo te volgen.

Concluderend: in tijden van sociaaleconomische krapte is een op autonome, zelfredzame burgers gericht beleid gevoerd dat te weinig gedragen wordt door passende formele en informele zorg en waaronder de bodem – als het allemaal misloopt – op veel plekken is weggehaald. Omdat veel lokaal en regionaal wordt georganiseerd, zijn de verschillen in Nederland groot en zijn de ernst maar ook de perceptie van het probleem van de verwarde personen zeer wisselend.


Figuur 1 Sociaaleconomische ontwikkeling 2005-2016

Vraag 10 Wat moeten we doen?
Hierover verschillende meningen nog wel enigszins en er wordt in het land van alles uitgeprobeerd – met wisselend succes. Het is in ieder geval nodig om de regie terug te brengen door verantwoordelijkheden duidelijk te benoemen – en weer wettelijk te verankeren. Ook zijn brede zorgprofessionals (bijvoorbeeld van de GGD) nodig om de politie te ontlasten. Meldpunten en beoordelingslocaties zijn daarvan concrete uitkomsten, maar allereerst gaat het om wie het doet. Om gedoe over het juiste loket (of de juiste stoornis, indicatie of geldstroom) te voorkomen, moeten we publiek geld vrij maken. Gemeenten moeten laagdrempelige beschikbaarheid en zorg bekostigen en mogelijk delegeren aan de regionale GGD (25 in totaal, die deze taak vroeger ook hadden). Dat proces verdient nationale ondersteuning door deze taken beter wettelijk te verankeren en door te zorgen voor eenvoudiger financiering. Ook hebben de algemene zorgprofessionals mandaat nodig om lastige gevallen toe te wijzen aan specialistische zorginstellingen.
Los van de acute problemen is meer samenwerking nodig tussen de generalisten van de politie en GGD en de specialisten van de zorginstellingen voor psychische stoornissen, verstandelijke beperkingen en dementie. Zij kunnen ondersteuning en consultatie bieden aan publieke professionals bij politie, woningbouw en maatschappelijke opvang. Echte preventie is een volgend punt, maar die is lastig te definiëren als we praten over de brede groep van verwarde personen. GGD- of ggz-verpleegkundigen verbonden aan een eigen wijk, net als wijkagenten, kunnen een oplossing zijn.

Ten slotte
Het probleem van de verwarde personen is veelvormig. Onder deze noemer gaan veel verschillende mensen met verschillende problemen schuil. Voor het ontstaan van de problematiek is niet één oorzaak aan te wijzen, en dus ook niet één oplossing te vinden. Willen we scherper krijgen wat we met wie moeten doen, dan zou de registratie moeten worden uitgebreid. Dat is natuurlijk precies waar de noodhulpdiensten niet op zitten te wachten – begrijpelijk. De meest passende oplossing lijkt toch te liggen in een uitgebreidere beschikbaarheid van brede gezondheidsprofessionals die over de verschillende loketten in de zorg heen kijken, snel – of juist traag als dat nodig is – handelen en de weg kennen in het ingewikkelde zorglandschap. De agent op straat en de gezondheidsprofessional hebben het zorgsysteem om hen heen hard nodig – en dat komt maar langzaam in beweging.
Tegelijkertijd moeten we realistisch zijn: verwarde mensen zijn van alle tijden. In elke samenleving bestaan sociale en economische oorzaken die zorgen voor het bestaan van verwarde mensen – daar kan de zorg niet tegenop, althans niet als ze betaalbaar wil blijven. Het aantal meldingen en de daarmee gemoeide politietijd en -energie kunnen en moeten echter omlaag. Dat zal ook gaan gebeuren, maar hiervoor zullen geduld en gerichte inzet nodig zijn.

Literatuur
Koekkoek, B. (2017). De toename van ‘verwarde personen’-meldingen: kwantitatieve analyse van een openbare orde en public healthprobleem. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 95(6), 264-272.
Koekkoek, B. (2017). Verward in Nederland. Hoe we omgaan met mensen met psychische stoornissen. Houten: LannooCampus.

Reageer